Nuair a fágadh an próiseas glasála ar lár, tharla tragóid do-athleasaithe de bharr botún amháin.
Ag 3:50 rn ar 26 Samhain, 2025, bhí locht blocála ar líne táirgeachta stampála uathoibrithe 1,300 tonna san fhiontar. Chuaigh an t-oibrí cothabhála Jiang isteach sa trealamh chun na múnlaí a ghlanadh agus a dhífhabhtú. De réir rialacháin náisiúnta um tháirgeadh sábháilteachta agus córas sábháilteachta inmheánach an fhiontair, ní mór do chothabháil trealaimh próiseas tagout LOTO Lockout a leanúint go hiomlán: an príomhsholáthar cumhachta a ghearradh amach, an fhoinse fuinnimh a dhícheangal, lipéid rabhaidh a chrochadh, pearsanra oibriúcháin a shuiteáil glais sábháilteachta pearsanta ina n-aonar, ag scaoileadh brú iarmharach an trealaimh, agus ansin obair chothabhála a dhéanamh.
Go fortunately, áfach, bhí meon an-tuartha ag baill foirne ar an suíomh, gan ach an cnaipe stad éigeandála ar an suíomh a bhrú, gan an príomhsholáthar cumhachta a dhínascadh, a ghlasáil, comhartha rabhaidh cothabhála a chrochadh, agus gan úsáid a bhaint as aon ghlais sábhála LOTO, crúcaí glais sínte, ná uirlisí stáisiúin ghlais bhainistíochta. Mhair an chothabháil ar feadh uair an chloig, ag 4:45 rn, athshocraigh maoirseoir líne táirgeachta Zhou an príomh-lasc stad éigeandála agus chuir sé in iúl don oibreoir ó bhéal gan an trealamh a thosú go sealadach; Mar gheall ar thorann ard innealra na ceardlainne agus bac ar chumarsáid ar an suíomh, bhreithnigh an t-oibreoir trí dhearmad gur críochnaíodh an chothabháil agus dhún sé doras sábháilteachta an trealaimh go díreach agus chuir sé tús leis an líne táirgeachta stampála.
Ag an am seo, bhí Jiang fós i limistéar oibríochta múnla an uirlis mheaisín. Dhún an trealamh an múnla láithreach, rud a ghin fórsa brú ollmhór. Ní raibh aon am ag an bpearsanra cothabhála aslonnú agus d'fhulaing siad comhbhrú meicniúil trom ar an láthair. Tar éis 120 ar-tharrtháil an láithreáin, deimhníodh go bhfuair siad bás in ainneoin iarrachtaí.
In-domhain-anailís:Ceithre mhórbhealach éalaithe bainistíochta LOTO le chéile, agus cailleadh an líne chosanta sábháilteachta go hiomlán.
Rinne an fhoireann imscrúdaithe ar-imscrúduithe suímh, rinne siad faireachán ar fhíseáin, agus chuir siad ceisteanna ar phearsanra, ag réiteach an iliomad sáruithe sa timpiste, agus iad ar fad ag tagairt do theip chórasach chóras clibeáil Lockout LOTO an fhiontair:
Bhí easpa feasachta na bhfostaithe ar shábháilteacht, agus go hiondúil d'fhág siad na céimeanna lárnacha de LOTO ar lár.
Le fada an lá bhí an nós sáraithe ag an bhfoireann “gan ach an cnaipe stad éigeandála a bhrú, gan aon LOTO tagout”. Chreid pearsanra cothabhála go ginearálta nach raibh gá leis an bpróiseas glasála an-chúng chun an locht a ghlanadh go sealadach agus ní raibh a fhios acu nach ndearna an lasc stad éigeandála ach an soláthar cumhachta a ghearradh amach go sealadach, go raibh an príomhchiorcad fós ag fuinneamh, agus bhí an baol ann go ndéanfaí tosaithe de thaisme; níor shocraigh an cheardlann Stáisiún Frithdhúnadh Bainistíochta caighdeánaithe (stáisiún bainistíochta glas lárnach), taisceadáin sábhála, crúcaí glasála sínte il-duine, agus carnaíodh lipéid rabhaidh suas go randamach, rud a fhágann go bhfuil sé deacair d'fhostaithe rochtain a fháil orthu, rud a spreag sárú na hoibríochta a thuilleadh.
Cuireadh córas bainistíochta LOTO an fhiontair i bhfeidhm ar pháipéar.
Bhí nósanna imeachta oibríochta leithlisithe fuinnimh scríofa ag an bhfiontar, ach níor roinn sé na pointí glasála eisiacha do gach trealamh, níor chuir sé go leor uirlisí LOTO meaitseála ar fáil cosúil le crúcaí glasála síneadh, glais scoradáin chiorcaid, agus glais comhla le haghaidh meaisíní stampála; ní raibh aon stáisiún oibre stórála glas seasta, níor leor líon na glais sábhála, agus ní raibh aon duán glais sínte comhghlasála ann nuair a bhí an iliomad daoine i mbun cothabhála, ní raibh siad in ann glasáil agus comhghlasáil a dhéanamh ar dhuine amháin.
Ní raibh oiliúint sábháilteachta agus maoirseacht ar an suíomh ar fad.
Ní raibh san oiliúint LOTO speisialta d'fhostaithe nua agus sean ach foirmiúlacht,gan an cleachtas iarbhír stop a chur le - - a ghlasáil - an ciorcad leictreachais a fhíorú. Le linn cothabhála seala oíche, níor socraíodh aon mhaoirseoir sábháilteachta lánaimseartha, ní raibh aon mheicníocht deimhnithe cothabhála aontaithe i measc na bhfoirne, agus níor úsáideadh ach tarchur béil na faisnéise oibríochta, rud a d'fhéadfadh imeacht faisnéise.
Níor sheiceáil iniúchtaí sábháilteachta laethúla guaiseacha sáraithe LOTO.
Dhírigh an t-iniúchadh sábháilteachta ceardlainne ar acmhainn trealaimh amháin agus níor sheiceáil sé riamh cur i bhfeidhm glasála in oibríochtaí cothabhála. I gcás sáruithe tromchúiseacha ar nós-cothabháil neamhurraithe fadtéarmach agus cosaint sábháilteachta a sheachaint, níor cuireadh stop nó luacháil orthu, agus le himeacht ama, cruthaíodh láthair dall sábháilteachta mór.
