Ag 0:30 ar 28 Eanáir, 2001, fanann Chen mou príomhdhualgas aicme amháin den innealtóireacht cheimiceach de cheardlann cinnte amóiniam, qin mou de mhonatóireacht, Ceann mou, wang mou le duine a bheith ar aistriú oíche, tar éis dó athrú, téigh go dtí an post ag dul faoi seach. Áirítear ar cheann de dhualgais Chen agus qin cigireacht a dhéanamh ar an gcuid d'aigéad fosfarach, oibreoir poist roinn scagaire na Ceann agus oibreoir an phoist maidir le rialú lárnach an chuid d'aigéad fosfarach den roinn wang, a bhfuil cigireacht an scagaire. Ag 5:30, chuir oifig seachadta an mhonarcha eolas ar an nganntanas uisce tionsclaíoch, agus stopadh an chuid d'aigéad fosfarach mar gheall ar ghanntanas uisce. 7, Chen, Ceann alt 3 a, wang mou in aigéad fosfarach ar an bpláta scagtha diosca diosca dreidire tríú hurláir (urlár na talún), tar éis a phróiseála, 7 45 pointe timpeall an chórais go foirmiúil le tiomáint, d'fhág XXL ar an tríú hurlár le haghaidh poist eile, agus yoon tar éis toirt uisce DiaoChong agus an Uillinn leis an ardán muirearaithe flocculant (ón urlár ar an difríocht ingearchló an dara hurlár de shreabhadh flocculant 3 m) (méid, chonaic ceann amháin wang mou ar bhuicéad te scagaire an tríú hurláir Tar éis níos mó ná nóiméad, chuala Yin go tobann caoin tragóideach ag an scagaire, rinne sé an seomra oibriúcháin a mhúchadh le soláthar cumhachta an ósta scagaire a mhúchadh, agus ansin rith sé amach as an seomra oibríochta chun wang a chrochadh ar bun D'iarr sé go gasta ar an bpríomh-Chen agus ar roinnt oibrithe, tarrtháil éigeandála le chéile. Ag an am sin, bhí an radharc mar seo a leanas: bhí aghaidh Wang ag crochadh bun os cionn ar an iarnród treorach, bhí a lámha ag crochadh bun os cionn an iarnróid, bhí na cosa ag crochadh síos sa bhearna ( 200mm) idir an iarnród treorach (áiseanna seasta) agus an t-ardán (trealamh rothlach, a stopadh), agus bhí a thigh greamaithe idir an forc ag casadh (trealamh rothlach leis an ardán) agus an t-iarnród treorach, a bhí briste go soiléir. D'aisiompaigh lucht tarrthála an scagaire go tapa tar éis deireadh a chur le wang, agus iompraíodh iad go dtí an seomra rialaithe aigéad fosfarach (an dara hurlár), tar éis bás tarrthála éigeandála a ghortú ar deireadh thiar ag 8:25.
Cúis agus cineál na tionóisce
Is í obair neamhdhleathach ang 1 ang wang féin an phríomhchúis dhíreach leis an timpiste. Tá sé wang mou chun dul ag obair am oibre a chosaint lena chaitheamh gan a bheith caighdeánach, níl an cnaipe buckled, cúis le rolladh thar rolla roth sa phróiseas breathnóireachta rith thar crua amach, dul isteach i limistéar contúirteach; Mar sin féin, sháraigh wang mou na rialacha oibríochta nuair a bhítear ag breathnú ar na hábhair chúnta. Ba é an líníocht áisiúil agus an limistéar contúirteach ar thaobh an phríomhcholúin den iarnród treorach ba chúis leis an mbreathnóireacht ar an ardán um oibriú blas, agus tharla an timpiste gortaithe dá bharr.
（2） is cúis eile leis an timpiste handling 2） láimhsiú neamhdhóthanach cásanna contúirteacha agus strus intinne. Nuair a bhí an baol ann, de réir an ardáin ag rith luas agus anailís iarbháis, bhí dóthain ama agus bealach ag Wang chun éalú. Ach tá scil sábháilteachta wang níos measa, cuireann cosc ar chumas láidir ego.
（3） Cúis eile leis an timpiste is ea forfheidhmiú rialacha agus rialachán lax. Coimeádann saothair trí rudaí a chaitheamh agus dul isteach in oibríocht limistéir chontúirteach le bheith in ann a fheiceáil, cé go bhfuil rialachán oibriúcháin ag an bhfód, ach go míníonn an t-iompar a cheartaíonn pearsanra dleachta in am, oibrí a "shábháilteacht ba cheart go dtabharfadh daoine eile atá freagrach orm agus go bhfuil rialachán sábháilte agam, an dlí a fhorghníomhú chun go bhfuil alley dall ar siúl acu fós, rabhadh a thabhairt uaidh.
